首鋼水鋼總醫(yī)院等級(jí)評審工作簡報(bào)

第三十二期(總第五十一期)

醫(yī)院等級(jí)評審辦公室                2020年4月3日

目   錄

1、水鋼總醫(yī)院啟動(dòng)“三甲”醫(yī)院創(chuàng)建工作-------宣傳部供稿

2、等級(jí)辦工作回眸及2020年重點(diǎn)工作內(nèi)容------等級(jí)辦供稿

3、我院舉辦2020年首次PDCA管理案例分享---宣傳部供稿

4、等級(jí)辦召開內(nèi)審員第一次會(huì)議---------------劉蕊供稿

提升內(nèi)涵  迎接檢驗(yàn)

水鋼總醫(yī)院啟動(dòng)“三甲”醫(yī)院創(chuàng)建工作

3月31日，在新冠肺炎疫情取得階段性成果，復(fù)工復(fù)診形勢持續(xù)向好時(shí)期，水鋼總醫(yī)院召開三級(jí)甲等醫(yī)院評審動(dòng)員大會(huì)，解讀《首鋼水鋼總醫(yī)院三甲醫(yī)院評審實(shí)施方案》和《首鋼水鋼總醫(yī)院保障“三甲醫(yī)院評審”工作考核方案》，對評審工作進(jìn)行全面動(dòng)員和部署。首頤醫(yī)療事業(yè)部總監(jiān)劉海生、在院領(lǐng)導(dǎo)班子成員、班組長以上干部參加會(huì)議。會(huì)議由副院長張敏主持。

水鋼總醫(yī)院于2012年通過貴州省三級(jí)甲等醫(yī)院模擬評審，按照黔衛(wèi)健函〔2019〕23號(hào)“關(guān)于做好2019年醫(yī)院評審（復(fù)審）工作有關(guān)事項(xiàng)的通知”和貴州省相關(guān)會(huì)議安排，此次按照創(chuàng)建三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行評審。為保證評審工作的有序推進(jìn)，水鋼總醫(yī)院成立醫(yī)療組、護(hù)理組、院感組、藥事組、綜合組等6個(gè)“三甲評審工作組”及各小組工作職責(zé)、工作考核方案。

動(dòng)員會(huì)上，劉海生首先對奮戰(zhàn)在抗擊疫情一線的全院干部職工表示衷心的感謝，對抗疫中取得成績表示祝賀。劉海生指出醫(yī)院等級(jí)評審工作是全面提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和內(nèi)涵建設(shè)、提高醫(yī)院綜合服務(wù)水平的重要舉措，全院職工要高度重視、齊心協(xié)力，共同開啟創(chuàng)建三級(jí)甲等醫(yī)院新征程！

院長周興高在動(dòng)員講話中說，等級(jí)醫(yī)院評審事關(guān)醫(yī)院未來發(fā)展和每一位職工的能力提升，這不僅是對醫(yī)院上一周期建設(shè)與發(fā)展的檢閱，更是進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院學(xué)科建設(shè)、提升醫(yī)院管理，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高技術(shù)水平，以創(chuàng)促提的重要途徑。全院干部職工必須統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識(shí)，以政治的高度，將精力投入到醫(yī)院評審工作上來，以醫(yī)院評審為契機(jī)，加強(qiáng)醫(yī)院功能定位，全面落實(shí)醫(yī)改任務(wù)，在實(shí)現(xiàn)自我完善與自我提升的同時(shí)，提升醫(yī)院整體實(shí)力，更好的服務(wù)于區(qū)域的百姓。

隨后，院辦張艷、醫(yī)務(wù)科羅元曦、普外科歐陽建、護(hù)理部曾桂萍分別代表綜合組、醫(yī)療組、醫(yī)療外科組、護(hù)理組代作表態(tài)發(fā)言。他們表示，堅(jiān)決按照工作要求，增強(qiáng)使命感、責(zé)任感和緊迫感，高水平、高標(biāo)準(zhǔn)、高質(zhì)量完成創(chuàng)建工作任務(wù)，為提升醫(yī)院管理水平、服務(wù)能力、保障患者安全，更好的服務(wù)好廣大患者做出新的更大的貢獻(xiàn)。

黨委書記邵軍在總結(jié)講話中強(qiáng)調(diào)，創(chuàng)建三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，是醫(yī)院發(fā)展之路上的必然選擇。全院上下要高度重視、統(tǒng)一認(rèn)識(shí)、群策群力、各司其責(zé)、對標(biāo)找差、明確責(zé)任、強(qiáng)化落實(shí)、獎(jiǎng)罰到位、堅(jiān)定有力，以飽滿的激情，必勝的信心，全力作好創(chuàng)建工作，為全市人民的健康福祉作出更大貢獻(xiàn)。

（雷倩茜 李紅娟）

不忘初心、牢記使命

——等級(jí)辦工作回眸及2020年重點(diǎn)工作內(nèi)容

一、等級(jí)評審工作回顧

彈指之間，“醫(yī)院評審等級(jí)辦公室”（簡稱“等級(jí)辦”）從成立至今已整整17年時(shí)間了，回顧這極不平凡的17年，經(jīng)過了組建時(shí)的艱辛、茫然及名稱的變更，更是經(jīng)過了轟轟烈烈的三甲醫(yī)院模擬通過及一次次的復(fù)審申請的榮與惑。隨著醫(yī)院的發(fā)展與管理規(guī)范，2020年等級(jí)辦的工作也在不斷精練與升華，工作內(nèi)容的調(diào)整，也給等級(jí)辦帶來了新的職能要求與挑戰(zhàn)：

（一）以“三甲評審”為動(dòng)力，全員全面推進(jìn)醫(yī)院管理制度化、規(guī)范化

1、建立組織架構(gòu)，全面開啟三甲評審新篇章。

首先成立三甲評審領(lǐng)導(dǎo)小組，院長、書記親自任組長；醫(yī)療副院長任常務(wù)副組長，所有院領(lǐng)導(dǎo)任副組長；下設(shè)等級(jí)評審辦公室，并成立工作組6個(gè)：綜合一組、綜合二組、醫(yī)療管理組、護(hù)理管理組、藥事管理組、院感管理組；每個(gè)工作組配兼職內(nèi)審員至少1名，至此“三甲評審”工作全面開啟。

2、認(rèn)真研讀標(biāo)準(zhǔn)，全院動(dòng)員全員培訓(xùn)明確責(zé)任。

（1）2020年3月31日召開三甲評審動(dòng)員大會(huì)，全院動(dòng)員，發(fā)布實(shí)施方案，院長與科室負(fù)責(zé)人簽署責(zé)任狀，并在院辦公會(huì)、動(dòng)員大會(huì)上反復(fù)強(qiáng)調(diào)，做到人人知曉，營造迎接三甲評審的氛圍；

（2）督促全院上下對《三級(jí)綜合醫(yī)院評審實(shí)施細(xì)則》進(jìn)行學(xué)習(xí)，將《應(yīng)知應(yīng)會(huì)》分發(fā)至每位科室負(fù)責(zé)人增訂，責(zé)任分解到相應(yīng)的部門，同時(shí)啟動(dòng)等級(jí)評審系統(tǒng)，開通企業(yè)微信版的等級(jí)評審平臺(tái)群上共享評審工作情況，達(dá)到人人手上有工作路徑和人人手上有標(biāo)準(zhǔn)；

（3）2020年4月3日上午，首批集中辦公人員暨內(nèi)審員到崗開展工作，第一次內(nèi)審員工作會(huì)議召開。

3、擬將開展的梳理制度流程，規(guī)范內(nèi)容格式標(biāo)準(zhǔn)印手冊或共享在等級(jí)評審標(biāo)準(zhǔn)解讀欄，共全院下載使用。

（1）擬印刷醫(yī)院管理資料數(shù)冊：《規(guī)章制度分冊（2020版）》、《應(yīng)知應(yīng)會(huì)（2020版）》《法律法規(guī)匯編（2020版）》、《基本藥物手冊（2020版）》、《醫(yī)務(wù)部制度與流程匯編（2020版）》等。

（2）完善每個(gè)科室的管理制度、發(fā)展規(guī)劃、年度計(jì)劃、人員職責(zé)、科內(nèi)診療規(guī)范、操作規(guī)范及科內(nèi)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案、危重癥患者搶救流程等，編制成《醫(yī)療制度匯編（2020版）》、《?？瀑|(zhì)控手冊--精神內(nèi)科（2020版）》、《?？瀑|(zhì)控手冊--重癥醫(yī)學(xué)科/急診科質(zhì)控手冊》、診療規(guī)范充實(shí)與補(bǔ)充等。

4、落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)方案，自查自糾督查內(nèi)審見成效。

（1）將636條條款責(zé)任部門進(jìn)行C、B、A級(jí)達(dá)標(biāo)自評，并查找存在問題，提出整改措施，持續(xù)改進(jìn)，最終按要求達(dá)標(biāo)。

（2）等級(jí)辦每周或月組織自評和督查，每2周召開例會(huì)一次，總結(jié)布置工作，并集思廣益，解決工作中存在的難點(diǎn)、重點(diǎn)問題。

（3）2020年5月份，將協(xié)助承擔(dān)1-30個(gè)條款的科室信息科、院辦、院感科、人力資源科、科教科、醫(yī)保科、財(cái)務(wù)科、總務(wù)科、門診部、市場部、急診科、經(jīng)營管理科、黨群部、宣傳文化室、保衛(wèi)科、病案科、設(shè)備科、檢驗(yàn)科評審達(dá)標(biāo)；取得各工作組1張“入門卷”和自評自建達(dá)標(biāo)后，于6月份協(xié)助臨床科室與醫(yī)技科室普通條款和核心條款80%的目標(biāo)達(dá)成；7月底達(dá)成全院三甲目標(biāo)基數(shù)，開展一次核心條款預(yù)評審?fù)晟乒ぷ鳎龊媚M前準(zhǔn)備。

（4）7-8月份，迎接省衛(wèi)健委專家現(xiàn)場綜合模擬評審；等級(jí)辦負(fù)責(zé)每一次檢查前各項(xiàng)工作的布置，以及對上的聯(lián)絡(luò)溝通和院內(nèi)的協(xié)調(diào)工作，及對檢查后的反饋意見認(rèn)真整理，并擬出整改方案，按照PDCA模式持續(xù)改進(jìn)。

（二）將以“現(xiàn)場督導(dǎo)”為抓手，以點(diǎn)帶面提升醫(yī)院管理精細(xì)化、科學(xué)化

1、以醫(yī)療例會(huì)推進(jìn)的48條核心條款全院各部門按要求結(jié)合日常工作落實(shí)并進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)；

2、首次自評價(jià)的D條款至2020年4月達(dá)C達(dá)標(biāo)率必須為100%。存在的主要問題是營養(yǎng)科設(shè)置與人員配置，無營養(yǎng)食堂；病理科人員配置不到位；血液凈化中心人員配置不到位、麻醉科人員配置不到位、護(hù)理人員配置不到位等，現(xiàn)正在整改中。

3、全面啟動(dòng)醫(yī)院評審管理系統(tǒng)；加強(qiáng)對醫(yī)院規(guī)章制度、流程等的管理。并將636條條款的分配再次根據(jù)方案調(diào)整，電子版資料上傳永久保存。

4、2020年將邀請不同層級(jí)專家來院授課。

5、為應(yīng)對各類突發(fā)事件發(fā)生，保證醫(yī)療工作正常的運(yùn)行：將對總值班、門診、急診、收費(fèi)掛號(hào)、檢驗(yàn)科、藥劑科等開展了網(wǎng)絡(luò)故障應(yīng)急演練；對急診、ICU、兒科等部門進(jìn)行突發(fā)呼吸道傳染病的應(yīng)急演練，提高臨床醫(yī)務(wù)人員的應(yīng)急處置能力。

6、2020年將院級(jí)質(zhì)量委員會(huì)再次梳理，理順科室質(zhì)控體系，并將等級(jí)辦的各項(xiàng)工作與各部門的日常工作結(jié)合落實(shí)，每季度下科室進(jìn)行全面督查、內(nèi)審，每月在院級(jí)質(zhì)量會(huì)議上全面反饋督查結(jié)果。對存在的問題限期整改；各質(zhì)量管理委員會(huì)也開始應(yīng)用科學(xué)的質(zhì)量管理工具進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，使醫(yī)院管理逐步走向精細(xì)化、科學(xué)化。

二、2020年重點(diǎn)工作內(nèi)容

1、將院級(jí)質(zhì)量管理委員會(huì)調(diào)整并建立三級(jí)質(zhì)控體系。

2、重新梳理完善全院質(zhì)量管理委員會(huì)組織架構(gòu)，明確職責(zé)與要求；負(fù)責(zé)本質(zhì)量管理委員會(huì)的部門負(fù)責(zé)人為委員會(huì)責(zé)任人。

3、制定院級(jí)質(zhì)量管理委員會(huì)考評細(xì)則，考評內(nèi)容包括組織管理、總結(jié)與計(jì)劃、會(huì)議制度、質(zhì)量安全考評標(biāo)準(zhǔn)、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、專項(xiàng)質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目（包括核心制度、三甲核心條款、D條款）、應(yīng)急演練等七個(gè)方面；等級(jí)辦每月考核1次，并在三甲評審月工作會(huì)議上反饋督查結(jié)果，對存在的問題限期整改。

4、逐步推進(jìn)第二、三乃至四個(gè)PDCA循環(huán)。

5、對首輪不定期重點(diǎn)評價(jià)檢查中提出的整改問題，等級(jí)辦將重點(diǎn)督查與考核。

6、及時(shí)了解省衛(wèi)健委對三甲評審工作的最新要求與動(dòng)態(tài)，確保以優(yōu)異的成績迎接省衛(wèi)健委的各項(xiàng)醫(yī)院等級(jí)評審的相關(guān)檢查。

7、邀請醫(yī)院內(nèi)外等級(jí)評審相關(guān)專家來院進(jìn)行等級(jí)評審、醫(yī)院內(nèi)審的授課。

8、完善條款資料盒，并將資料及時(shí)上傳等級(jí)評審系統(tǒng)。

9、收集全院各科室月度內(nèi)審工作小結(jié)，全面了解各科室三甲評審工作進(jìn)展情況及存在問題，對每月的內(nèi)審工作小結(jié)按時(shí)整理成冊并存檔。

10、等級(jí)辦將不定期應(yīng)用系統(tǒng)追蹤法、根本原因分析法追蹤發(fā)現(xiàn)各科室管理亮點(diǎn)與不足，推廣亮點(diǎn)，對不足分析其根本原因，協(xié)助解決疑點(diǎn)、難點(diǎn)問題。

11、通過《醫(yī)院等級(jí)評審工作簡報(bào)》，及時(shí)通報(bào)各質(zhì)量管理委員會(huì)的工作情況、各科室工作亮點(diǎn)，反饋醫(yī)院評審相關(guān)政策與醫(yī)院的相關(guān)工作安排的落實(shí)情況。

12、做好2020年三甲評審的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。

（等級(jí)辦  林靜）

3月31日，由等級(jí)辦牽頭，在全院班組長以上干部中開展2020年首次PDCA管理案例分享。

分享活動(dòng)中，業(yè)務(wù)副院長張敏結(jié)合自身開展的周計(jì)劃管理案例，從組織實(shí)施到過程改進(jìn)以及取得效果進(jìn)行詳細(xì)介紹，讓與會(huì)人員深切的感受到PDCA閉環(huán)式管理對醫(yī)院科學(xué)持續(xù)發(fā)展的重要作用。（李紅娟）

等級(jí)辦召開內(nèi)審員第一次會(huì)議

4月3日，為進(jìn)一步推進(jìn)等級(jí)評審相關(guān)工作，等級(jí)辦林主任召集等級(jí)評審辦公室及六個(gè)工作組內(nèi)審員在醫(yī)院十一樓小會(huì)議室集中辦公，并組織召開了等級(jí)辦內(nèi)審員第一次工作會(huì)議。會(huì)上對各內(nèi)審員工作內(nèi)容及職責(zé)進(jìn)行了簡要說明，并安排了近期第一階段的工作任務(wù)，并提出了工作要求。

工作內(nèi)容及職責(zé)：參加等級(jí)辦組織的各項(xiàng)會(huì)議并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)貫徹落實(shí)。充分學(xué)習(xí)“標(biāo)準(zhǔn)”，分解落實(shí)各條款，做好本職能部門、各工作組與科室的紐帶作用；負(fù)責(zé)協(xié)助本工作組對本科室有關(guān)制度、流程的建立，并培訓(xùn)本工作組系列科室醫(yī)務(wù)人員，并掌握制度的內(nèi)容、流程的操作，并對整個(gè)培訓(xùn)過程在規(guī)定記錄本里做完整的記錄，由本工作組組長簽字確認(rèn)；負(fù)責(zé)協(xié)助本工作組負(fù)責(zé)人按時(shí)、按量的完成醫(yī)院等級(jí)評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組下達(dá)的各項(xiàng)指標(biāo)任務(wù)；做好評審工作中問題的上報(bào)、任務(wù)的傳達(dá)，工作的落實(shí)。向本工作組提出科室存在問題及整改意見，并提出獎(jiǎng)懲意見，對希望領(lǐng)導(dǎo)或?qū)＜医M幫助解決的問題以電子版表格形式發(fā)送等級(jí)辦。工作要求：主動(dòng)配合本工作組組長以及本科室負(fù)責(zé)人做好各項(xiàng)工作；認(rèn)真履職、服從安排、熟悉標(biāo)準(zhǔn)、悉心指導(dǎo)。（劉蕊）

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